СТРАХОВАТЕЛЬ

Полное наименование:

 

Юридический адрес

 

Фактический адрес

 

Контактное лицо, должность

 

Телефон

 

Факс

 

е-mail

 

ИНН

 

ОГРН

 

Является ли Страхователь плательщиком НДС?

Нет Да

Применяется ли на предприятии упрощенная система налогообложения?

Нет Да

Входит ли Страхователь в состав холдинга?

Нет Да, пожалуйста, уточните:

 

БАНК-КРЕДИТОР (заполняется при страховании имущества, передаваемого в залог)

Полное наименование, юридический адрес

 

Контактное лицо, должность

 

Телефон, факс, е-mail

 

Номер, дата подписания договора залога

 

ПЕРИОД СТРАХОВАНИЯ

с __.__.20__ г. по __.__.20__ г. (обе даты включительно)

РИСКИ, ЗАЯВЛЯЕМЫЕ НА СТРАХОВАНИЕ

Отметьте, пожалуйста, символом Х те риски и опасности, от которых необходимо застраховать с/х-технику:

 

Пожар

 

Удар молнии

 

Стихийные бедствия и/или опасные природные явления

 

Злоумышленные / противоправные действия третьих лиц:

 Кража, грабеж, разбойное нападение

 Умышленное уничтожение или повреждение имущества;

 Хулиганство;

 Вандализм;

 Неправомерное завладение без цели хищения (угон)

 Иные опасности – пожалуйста, укажите: _________________________________

 

Авария

 

ДТП (дорожно-транспортное происшествие)

 

Иные риски – пожалуйста, укажите: _________________________________

ПЕРЕЧЕНЬ ИМУЩЕСТВА, ЗАЯВЛЯЕМОГО НА СТРАХОВАНИЕ

Если на страхование заявляется большое количество единиц с/х-техники, её перечень оформляется приложением к настоящему вопроснику. Отметьте, пожалуйста, символом Х, если к настоящему вопроснику прилагается перечень заявляемой на страхование с/х-техники:  

В ином случае заполните, пожалуйста, нижеприведенную таблицу.

  п.п.

Застрахованное имущество

 

Период хранения (период, когда имущество находится на хранении и не используется по назначению)

Период эксплуатации (период, когда когда имущество не находится на хранении и используется по назначению)

Кол-во шт.

Страховая стоимость, рублей 

Страховая сумма

1.              

____________________

Наименование и марка

Год выпуска: _____

Заводской номер машины (рамы): _____

Двигатель №: _____

__.__.20__ - __.__.20__

__.__.20__ - __.__.20__

 

 

 

2.              

____________________

Наименование и марка

Год выпуска: _____

Заводской номер машины (рамы): _____

Двигатель №: _____

__.__.20__ - __.__.20__

__.__.20__ - __.__.20__

 

 

 

3.              

 

 

 

 

 

 

4.              

 

 

 

 

 

 

Какая стоимость дана в качестве действительной? Отметьте, пожалуйста, символом Х, где необходимо.

Балансовая/остаточная Контрактно-закупочная Оценочная Залоговая Другая, пожалуйста, поясните: _________

Включат ли страховые суммы НДС? Нет Да

ТЕРРИТОРИЯ ЭКСПЛУАТАЦИИ И ХРАНЕНИЯ С/Х-ТЕХНИКИ

Пожалуйста, опишите ниже районы и места эксплуатации, хранения и передвижения объектов страхования:

На период эксплуатации: территории страхователя в ____________ районе ____________ области / края / республики, в том числе

 территории полей (в т.ч. полевых станов) и  круглосуточно охраняемых стоянок в районе полей

 территория хозяйства (____________ область/край/республика, ________________ район, ________________)

 иное, пожалуйста, укажите: ____________

Наличие средств пожарной безопасности: нет да, пожалуйста, дайте краткое описание:

 

Наличие охраны: нет да, пожалуйста, дайте краткое описание:

 

На период хранения: ____________ область/край/республика, ____________ район, ____________, территория страхователя: огороженный машдвор (открытая стоянка) мехток гараж другое, пожалуйста, укажите: _________

Если с/х-техника хранится в помещениях, опишите, пожалуйста, материалы, из которых они изготовлены (стены, перекрытия, крыша, отделка):

 

Опишите средства пожарной безопасности в месте хранения с/х-техники:

 

Кем осуществляется охрана имущества? собственная служба охраны вневедомственная охрана

охранное агентство, укажите название: _________ другое, пожалуйста, поясните: _________

Укажите минимальную численность охраны а) в дневную смену: __ чел. б) в ночную смену: __ чел.

Есть ли у охраны оружие? нет да, пожалуйста, дайте краткое описание:_________

Имеются ли МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИЕ И/ИЛИ ГЕОФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ (повышенная сейсмоопасность региона, опасности обвала, оползней, движения грунта, регулярные наводнения и паводковые разливы водоемов и т.п.), способные привести к уничтожению (повреждению) объектов страхования? Нет да, пожалуйста, укажите ниже:

 

УЩЕРБЫ

Имели ли место случаи повреждения, уничтожения, хищения или угона заявляемой на страхование с/х-техники или аналогичному принадлежащему Вам имуществу ранее? Нет да, пожалуйста, поясните в таблице ниже:

 

год назад

два года назад

три года назад

четыре года назад

пять лет назад

Сумма ущерба, руб.

 

 

 

 

 

Причина ущерба

 

 

 

 

 

Дата ущерба

 

 

 

 

 

Если для предотвращения аналогичного ущерба в будущем предпринимались какие-либо меры, пожалуйста, опишите их:

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

                                                         

 

Будет ли с/х-техника передаваться в аренду в течение заявленного периода страхования?

Нет Да, пожалуйста, поясните: _______________________________

Будет ли с/х-техника использоваться для противопожарных мероприятий во время уборки урожая, в т.ч. для опахивания полей в случае их возгорания?

Нет Да, пожалуйста, поясните: _______________________________

Просим застраховать имущество в соответствии с указанной в настоящем заявлении-вопроснике информацией.

В настоящем заявлении-вопроснике Заявителем указаны достоверные и отвечающие действительности сведения. Если после заключения договора страхования (или при урегулировании претензии Страхователя) будет установлено, что Страхователь изначально указал в настоящем заявлении-вопроснике ложные и недостоверные сведения, «Ингосстрах» оставляет за собой право применить санкции, предусмотренные ст.944 Главы 48 Гражданского кодекса Российской Федерации.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________

 

 

 

Лицо, уполномоченное на подписание страховых документов от имени Страхователя

 

/

/

Подпись

Должность, ф.и.о.

 

 

Действующее на основании:

 

 

Укажите документ, подтверждающий полномочия указанного лица

Дата

     

М.П.