Заявление на страхование сельскохозяйственных животных

                                      (далее – заявление)                                             

 

1.          Страхователь

(Полное и сокращенное наименование)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОГРН _____________________________

 Дата регистрации_________________________________

Сведение о наименовании регистрирующего органа

____________________________________________________________________

Адрес места регистрации

Индекс ____________________________________________________________________________________

Адрес местонахождения

Индекс____________________________________________________________________________________

Тел.

Факс _____________________

Е-mail _______________________________

2. Банковские реквизиты Страхователя:

Банк

БИК 

Р/с 

ИНН

КПП 

Кор/с 

ОКПО 

3. В лице (должность, Ф.И.О.) _____________________________, действующего на основании (Устава, Положения, Доверенности №_____от «__»_______г.), просит заключить договор страхования сельскохозяйственных животных, осуществляемого с государственной поддержкой (далее – договор страхования) на условиях Правил страхования (стандартных) сельскохозяйственных животных, осуществляемого с государственной поддержкой, утвержденных Приказом Страховщика от ______20_-г. №__, на случай утраты (гибели) сельскохозяйственных животных (далее - животные) в результате событий, предусмотренных п. 4. настоящего заявления.

4. Страховые риски: утрата (гибель) сельскохозяйственных животных в результате воздействия следующих событий:

1)    заразные болезни животных, включенные в перечень, утвержденный уполномоченным органом, в редакции, действующей на дату заключения договора страхования, массовые отравления;

2)    стихийные бедствия (удар молнии, землетрясение, пыльная буря, ураганный ветер, сильная метель, буран, наводнение, обвал, лавина, сель, оползень);

3)    нарушение электро-, тепло-, водоснабжения в результате стихийных бедствий, если условия содержания животных предусматривают обязательное использование электрической, тепловой энергии, воды;

4)    пожар.

5. Информация об объекте страхования (отметить нужное):

 

Да

Нет

Имеются ли у Вас документы, подтверждающие право пользования животными?

   

Имеются ли предписание ветеринарной службы?

   

Имеются ли предписания пожарного надзора?

   

Установлен ли карантин / ограничения на предприятии или в районе страхования по инфекционным заболеваниям?

   

За последние 2 года при проведении диагностических исследований на инфекционные и инвазионные заболевания были ли выявлены положительно реагирующие животные?

   

Предприятие работает в режиме закрытого типа?

   

Ветеринарное обслуживание соответствует общепринятым нормам?

   

Кормление животных осуществляется кормами, соответствующими стандартам, принятым для данных кормов?

   

Имеется ли резервная система электроснабжения, позволяющая обеспечить производство электроэнергией на период отключения от основного источника электроэнергии?

   

Имеется ли охранная система?

   

Имелись ли убытки (падеж, вынужденный убой и т.п.) за последние 2 года?

   

Укажите размер и причину убытка:

К какому компартменту относится хозяйство (для свиноводческих хозяйств)?      I            II            III             IV  

6. Дополнительная информация (назначение использования животного, завозной/отечественного разведения скот, тип содержания и т.п.):

____________________________________________________________________________________

7. Основные сведения о животных, заявленных на страхование:

№ п/п

Наименование животных (вид, группа)

Порода

Половозрастная группа

Кол-во голов, гол./масса, кг

Страховая стоимость, руб.

Страховая сумма, руб.

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

Итого:

х

х

 

 

 

8.Страховая стоимость установлена на основании: балансовой ; оценочной , рыночной , иной: ___________________

9. Является ли объект страхования предметом залога: да  нет  Наименование банка ______________________________

10. Территория страхования: __________________________________________________________________________________________

10.1. место выпаса, выгула (при страховании животных) _______________________________________________

11. Срок страхования: С 00 час. ::г. по 24 час. ::г.

12. Выгодоприобретатель*:

 Страхователь; иной:

Наименование (полное, сокращенное)

 

ОГРН

Дата регистрации

Сведение о наименовании регистрирующего органа

 

Адрес места регистрации

 

Адрес местонахождения

 

ИНН

 

Тел. 

Факс 

Е-mail 

 

Все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, являются существенными для заключения договора страхования.

Страхователь:

______________________________________/_______________________________

Дата

«____»_______________ 20__г. М.П.

                                         

* Если Выгодоприобретателем является Страхователь, то графы п.12. не заполняются, если Выгодоприобретателем является иное лицо, п. 12 заполняется полностью.