СТРАХОВАТЕЛЬ

Полное наименование/ФИО для физ. лиц

 

Юридический адрес/Адрес регистрации, паспорт (номер, серия, дата выдачи) для физ. лиц

     

Фактический адрес

 

Контактное лицо, должность для юр. лиц

 

Телефон:                                  Факс:                                е-mail:                                             ИНН:                                ОГРН:

ВЫГОДПРИОБРЕТАТЕЛЬ

Полное наименование/ФИО для физ.лиц

 

Юридический адрес/Адрес регистрации  , паспорт (номер, серия, дата выдачи) для физ. лиц

 

Контактное лицо, должность для юр. лиц

 

Телефон, факс, е-mail

 

ПЕРИОД СТРАХОВАНИЯ

с «__» ____________ 200__ г. по «__» ____________ 200__ г.

РИСКИ,  ЗАЯВЛЯЕМЫЕ НА СТРАХОВАНИЕ

1. Гибель (утрата) и (или) вынужденный убой застрахованных животных в результате:

1.1.   Опасных природных явлений и (или) стихийных бедствий:

 наводнение, затопление, подтопление, половодье, паводок, цунами, сель, лавина (в т.ч. сход снежных лавин), оползень, обвал

 вихрь, ураган (ураганный ветер), циклон (тайфун), шторм, смерч, шквал, град

1.2.   Болезней:

 Инфекционные болезни;  Инвазионные болезни;  Незаразные болезни   

1.3.   Злоумышленных и (или) противоправных действий третьих лиц:

 умышленное уничтожение или повреждение (в том числе посредством поджога)

 уничтожение или повреждение по неосторожности

 хулиганство;  кража с незаконным проникновением (в места содержания, выпаса, выгула)

 грабеж;  разбойное нападение (разбой)

1.4.   Пожара и (или) удара молнии

1.5.   Взрыва

1.6.   Несчастных случаев

 действие электрического тока

 замерзание

 солнечного/теплового удара

 удушение (асфиксии)

отравление (в т.ч. ядовитыми травами, вещ-ми и газами)

 

 укус змей или ядовитых насекомых

 нападение домашних, бродячих и диких животных

 повреждение водой или иным наполнителем из водопроводных систем, систем кондиционирования, пожаротушения, вентиляции, отопления, иных систем, или из примыкающих помещений

 травматические повреждения

 

2.  Потеря спортивной ценности ( Ветеринарные расходы в соответствии с п. 13 Дополнительных условий по страхованию животных на случай утраты спортивной ценности к Условиям страхования)

3.  Потеря племенной ценности ( Ветеринарные расходы в соответствии с п. 9 Дополнительных условий по страхованию животных на случай утраты племенной ценности к Условиям страхования)

ЖИВОТНЫЕ, ЗАЯВЛЯЕМЫЕ НА СТРАХОВАНИЕ

Валюта Договора:       рубли (RUR);          доллары США (USD);         Евро (EUR)

Номер по ГПК

Кличка и инвентарный номер/номер по ГПК

Масть

Год

рождения

 

Порода

Страховая

стоимость

Страховая сумма

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

Страховая сумма установлена на основании данных:

 Договора купли - продажи;   Отчета об оценке;  Иного документа, поясните___________________

ТЕРРИТОРИЯ  СТРАХОВАНИЯ

 место содержания;  места проведения соревнований;  маршрут перевозки

Укажите наименование организации, где содержится животное:

Адрес места содержания:

Адрес места проведения соревнований:

УСЛОВИЯ СОДЕРЖАНИЯ

Дата последнего ветеринарного осмотра животных  ___/___/_______

Проведена ли вакцинация в соответствии с ветеринарными нормами :   да;   нет

Запрещен ли посторонним вход посторонних на территорию предприятия, являющегося местом содержания:  да;   нет

Наличие охраны на территории предприятия:   нет; да; количество охранников:

Кем осуществляется охрана: сотрудник Страхователя;   вневедомственная охрана;  ЧОП;  Другое, поясните:

Наличие средств пожарной безопасности:  нет;  да, поясните:

Укажите способ поддержания температурного режима:

Выдерживается ли рацион кормления:  да;  нет

Производится ли контроль качества кормов:  нет;  да, кем производится:

УБЫТКИ:

Были ли у вас случаи гибели или вынужденного забоя лошадей ранее:  да;  нет

Если да, укажите, пожалуйста, год наступления, причину и денежный размер ущерба:

Были ли у вас случаи травматизма или потери спортивной/племенной ценности заявляемых на страхование лошадей ранее:

 да;  нет

Если да, укажите, пожалуйста, год наступления, причину и денежный размер ущерба:

Все ли заявляемые на страхование животные являются здоровыми:  да;  нет, поясните:

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТИРОВКЕ (заполняется при страховании животных не время перевозки)

 

Укажите наименование организации, которая осуществляет перевозку лошадей:

 

Пункт отправления (точный адрес)

 

 

Пункт назначения (точный адрес)

 

 

МАРШРУТ ПЕРЕВОЗКИ

 

Основные пункты следования

Дата прибытия

Дата отправления

Вид транспорта

 

Пункт отправления

 

 

 

 

Пункт назначения

 

 

 

Опишите режим перевозки (количество остановок для питания, отдыха и т.д.):

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:

 

Имеются ли недостатки в экстерьере:  да;  нет

 

Являются ли животные победителями в соревнованиях, опишите (последние награды):

 

Застрахованы ли животные в других страховых компаниях:  нет;  да,  поясните:      

Настоящим мы подтверждаем, что приведенные выше сведения, являются полными и достоверными, мы не утаили каких-либо существенных фактов, и согласны на то, чтобы это заявление было основой договора страхования, впоследствии заключенного между Страхователем и Ингосстрахом.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

 Ветеринарное свидетельство №________________ от «__» ______ 200__г.

 Племенное свидетельство № ______________________ ___________ от «__» ______200__г.

 Акт ветеринарного освидетельствования и справка о благополучии хозяйства от «__» ______200__г.

 Договор купли-продажи _________ __________________

 Паспорт лошади _________ __________________

 Фотографии лошадей _________ __________________

Дополнительные документы: __________ _________

Иные документы (перечислите):_______________________________________________________________________________________________________

 

СТРАХОВАТЕЛЬ:

НАИМЕНОВАНИЕ СТРАХОВАТЕЛЯ

 

Дата

«     »       20      г.

М.П.